CKD患者における心房細動に対するリバーロキサバンとワルファリンの比較

直接経口抗凝固薬（DOAC）であるリバーロキサバンは、非透析依存性慢性腎臓病（CKD）患者において、ワルファリンと比較して優れた有効性と同様の安全性を示します。

オーストラリア、シドニーのジョージ国際保健研究所の医学修士Min Jun博士らは、オーストラリアとカナダの心房細動成人55,568人を対象に、リバーロキサバン使用者の傾向スコアがワルファリン使用者27,784人と一致する27,784人を含む遡及研究を実施した。 一致したコホートの平均年齢は74歳でした。 コホートのうち、33.5% の推定糸球体濾過量 (eGFR; mL/min/1.73m2 単位) が 60 未満であり、全体の 2.4% が eGFR 30 未満でした (ほとんどが eGFR 15 ～ 29)。

ワルファリン使用と比較して、リバーロキサバン使用は、eGFRが60以上の患者において、1年以内の死亡、脳卒中、一過性脳虚血発作の複合評価項目のリスクが28％、22％、30％、22％減少することに関連していた、それぞれ45〜59、30〜44、30未満です。 eGFR 45-59 グループを除いて、すべての結果は有意でした。

入院を必要とする大出血のリスクは、eGFRカテゴリーが60未満のリバーロキサバンとワルファリンの使用者の間で差はありませんでした。しかし、eGFRが60以上でリバーロキサバンを使用した患者では、大出血のリスクが25%大幅に減少しました。

それでも捜査当局は注意を呼び掛けた。

「ランダム化試験から大部分が除外されている進行性CKD患者におけるDOACまたはワルファリンの利益または害を立証するには、依然として不十分な証拠が残っている。」

カナダのオンタリオ州トロントにある大学保健ネットワークのMarisa Battistella氏（HBSc、BScPhm、Pharm D）らは、付随する社説で、eGFRが30未満のコホートはわずか2.4%であったことを指摘し、これは処方の適切性を示している可能性があると指摘した。この患者グループでは DOAC に対する偏見が見られます。 リバーロキサバンなどのDOACは部分的に腎臓から除去され、蓄積する可能性があると研究者らは繰り返し述べた。 Battistella博士と共同研究者らは、eGFRが30未満の患者、特に透析を受けている患者に対するガイドラインは著しく異なると指摘した。 投与量は、有効性と安全性の両方にとって依然として重要な決定です。 CKDに関連する既知の出血リスクに加えて、依然として大きな懸念事項が残っています。

「進行性CKD患者における抗凝固薬の使用に関する既存の証拠を考慮すると、1つの薬剤が他の薬剤よりも優れた魔法の薬ではないことは明らかです」と論説委員は書いている。 「それでも、Haらは、eGFRが30mL/分/1.73m2未満の患者に対するリバーロキサバンの有効性と安全性を示す限られた現実世界の証拠を追加することができた。 腎機能の領域全体にわたるDOACの役割を解明するには、よりしっかりとした研究が必要です。」

開示: 研究著者の中には、バイオテクノロジー、製薬、および/またはデバイス企業との提携を宣言した人もいます。 著者の開示情報の完全なリストについては、元の参考文献を参照してください。

参考文献

Ha JT、Scaria A、Andrade J 他心房細動におけるGFRレベルにわたるリバーロキサバンとワルファリンの安全性と有効性：オーストラリアとカナダでの集団ベースの研究。 腎臓の医学。 16;5(7):100675。 土井:10.1016/j.xkme.2023.10067

Mohsen M、Zhang T、Battistella M. CKD における抗凝固療法: 試練と艱難。 腎臓の医学。 16;5(7)。 2023 年 6 月 8 日公開。doi:10.1016/j.xkme.2023.100686