虚弱体質

オランダ・アムステルダム—若年患者を対象とした10年以上の研究に反する驚くべき発見として、虚弱高齢者を対象とした無作為化多施設共同試験で、患者のワルファリンの投与を中止し、代わりに新たに利用できる非抗炎症薬の1つを服用することが示された。 VKA 経口抗凝固薬 (NOAC) は、大出血または臨床的に関連する出血のリスクを大幅に高めます。

「結果は私たちが予想していたものとは異なりました」とリンダ・ヨーステン氏は語った。 MD（オランダ、ユトレヒト大学医療センター）は、日曜日の2023年欧州心臓病学会会議でホットライン試験を発表した。 しかし、私たちはその逆を観察しました。」

この研究は、データ安全性監視委員会による中間分析後に中止された。「VKAからNOACへの切り替えは明らかに禁忌だったため」とヨーステン氏は述べた。

結果は私たちが予想していたものとは異なりました。リンダ・ジューステン

セッションの司会者であるカルロス・アグアル医師（ポルトガル、リスボンのサンタクルス病院）は、結果を「驚くべき」と述べた。 同氏は、彼らが肝に銘じるべきことは、「ランダム化対照試験のデータがない場合、画期的な試験からのデータを、それらの試験に登録されていない集団に推定する際には非常に慎重になるべきだ」ということだ、と述べた。

FRAIL-AFはCirculationに同時に掲載されました。

予期せぬ発見

10年半前に最初のトロンビン阻害剤であるダビガトラン、その後すぐに第Xa因子阻害剤であるアピキサバン、リバーロキサバン、エドックスバンが初めて臨床試験に入って以来、NOACクラスは安全性においてワルファリンよりも優れていることが一貫して証明されており、患者はINRモニタリングを必要としない錠剤の利便性。 しかし、高齢患者、特に虚弱患者はそれらの試験から除外された。 この集団は特に転倒や出血を起こしやすいため、虚弱な患者も新しい薬剤の方がよく耐えられる可能性が高いと考えられてきた。 地域社会におけるフレイルの有病率は 12% ですが、高齢者ではその数字が 18% に上昇し、このグループは AF と脳卒中の両方のリスク増加にも直面しています。

Joosten 氏が指摘したように、2020 年からの心房細動に関する現行の ESC ガイドラインでは、新たに心房細動と診断された患者は NOAC (クラス IA) の投与を開始する必要があると規定されています。 また、ワルファリンを服用していて治療可能範囲内時間（TTR）が短い人はNOACに切り替える必要がある。 欧州心臓リズム協会が発表した、虚弱者の不整脈管理に関する2023年の専門家の合意文書では、さらに一歩進んで、ワルファリンに対するNOACの利点は「虚弱心房細動患者と非虚弱心房細動患者において一貫している可能性が高い」と示唆されている。

しかし、若年成人からのその外挿は検証されたことがなかったため、研究者主導のFRAIL-AF試験が開始された。 Joosten らは、主任研究者の Geert-Jan Geersing 医師、博士号 (ユトレヒト大学医療センター) を含め、外来患者で非弁膜性 AF の VKA 治療が安定している 1,330 人の患者を無作為に割り付けました。 平均年齢は83歳、患者の3分の1強が女性、フローニンゲン虚弱指標スコアの平均は4、併存疾患は一般的でした。

この研究は非盲検で、市販の 4 種類の DOAC がすべて使用されました。最も一般的なのはリバーロキサバン (50.2%)、次いでアピキサバン (17.4%)、エドキサバン (16.5%)、ダビガトラン (8.6%) でした。

1年時点で、大規模な臨床関連出血の複合出血がVKA群の9.4%、NOAC群の15.3%で発生していた(HR 1.69; 95% CI: 1.23-2.32)。 個別に分析したところ、大出血の発生率（2.4 vs 3.6、HR 1.52、95% CI: 0.81-2.87）と臨床的に関連する出血の発生率（7.4 vs 12.9、HR 1.77、95% CI 1.24-2.52）はすべてVKA群で有意に低かった。 。

「FRAIL-AFは、虚弱な高齢患者のみを対象とした初の無作為化NOAC試験であるため、ユニークな研究です」とJoosten氏は述べた。 「明確な適応がない限り、心房細動のある虚弱な高齢患者において、VKA抗凝血剤からNOAC抗凝血剤への切り替えを検討すべきではない。」